Patientenservice

Was Sie als Patient wissen sollten!

Wie beantrage ich die Pflegeversicherung, welche Voraussetzungen sind zu erfüllen und wer hilft mir bei Problemen weiter?

Beantragung

1. Pflegebedürftig - was bedeutet das, und wie beantrage ich eine Pflegestufe?

Eine Pflegebedürftigkeit liegt dann vor, wenn Hilfe wegen Krankheit oder Behinderung benötigt wird. Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt die Kosten dann, wenn gewöhnlich und regelmäßig Tätigkeiten des täglichen Lebens wegen Krankheit oder Behinderung für mindestens sechs Monate oder dauerhaft nicht mehr in vollem Umfang selbstständig durchgeführt werden können.

Im ersten Schritt wird ein Antrag bei der Pflegekasse angefordert, der ausgefüllt zurück gesandt werden muss. Die Pflegekasse beauftragt den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) damit, bei Ihnen vor Ort eine Begutachtung der Pflegesituation durchzuführen. Anschließend erhält die Pflegekasse das Pflegegutachten ─ ggf. mit einer Empfehlung für die Pflegestufe. Wenn die Pflegekasse dieser Empfehlung zustimmt, erhalten Sie einen Bescheid über Ihre Pflegestufe.

Auf Wunsch hilft Ihnen die Häusliche Pflege des St. Martinus-Krankenhauses Düsseldorf bei dieser Aufgabe.

2. Welche Bereiche der Pflegesituation werden bei der Ermittlung der Pflegestufe berücksichtigt?

  • Die Hauswirtschaft mit folgenden Tätigkeiten:
    Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigung der Wohnung, Reinigung der Wäsche und Kleidung, Beheizen des Wohnraumes
  • Die Körperpflege mit folgenden Tätigkeiten:
    Waschen, Baden, Duschen, Mund- und Zahnpflege, Rasieren und Hilfe bei den Toilettengängen
  • Der Bereich der Ernährung mit folgenden Tätigkeiten:
    Unterstützung beim Zubereiten von mundgerechter Nahrung und bei der Aufnahme der Nahrung
  • Die Mobilität mit folgenden Tätigkeiten:
    Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen, Umlagern im Bett, An- und Auskleiden, An- und Ablegen von Prothesen, Gehen, Stehen, Laufen, Treppensteigen, Verlassen und Betreten der Wohnung

Pflegestufen I bis III

Pflegestufe I

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

  • Die pflegebedürftige Person muss mindestens einmal täglich einen Bedarf für wenigstens zwei Tätigkeiten/Hilfestellungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche im Bereich Hauswirtschaft vorweisen.
  • Insgesamt muss eine Pflegeperson auf einen durchschnittlichen Tagesaufwand von 90 Minuten kommen. Dabei muss der Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) mehr als 45 min. betragen.

Pflegestufe II

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

  • Die pflegebedürftige Person muss mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche im Bereich Hauswirtschaft einen Hilfebedarf vorweisen.
  • Insgesamt muss eine Pflegeperson auf einen durchschnittlichen Tagesaufwand von mindestens 3 Stunden kommen. Dabei muss der Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) mehr als 2 Stunden betragen.

Pflegestufe III

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen?

  • Die pflegebedürftige Person muss rund um die Uhr ─ auch nachts ─ in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche im Bereich Hauswirtschaft einen Hilfebedarf vorweisen.
  • Insgesamt muss eine Pflegeperson auf einen durchschnittlichen Tagesaufwand von mindestens 5 Stunden kommen. Dabei muss der Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) mehr als 4 Stunden betragen.

Härtefallregelung

Die Einstufung als “Härtefall” erfolgt nur sehr selten. Hier kommen meistens Krebspatienten im Endstatium oder Komapatienten in Frage.

Wie hoch ist die Leistung der Pflegeversicherung?

Die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung sind im Sozialgesetzbuch (SGB) XI festgelegt worden und gelten einheitlich.

Höherstufung

Wann und wie kann ich eine Höherstufung beantragen?

Wenn sich der Zustand der pflegebedürftigen Person nachhaltig verschlechtert, können Angehörige bei ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Höherstufung anfordern. Die Pflegekasse beauftragt den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) damit, vor Ort die geänderte Pflegesituation zu begutachten. Anschließend erhält die Pflegekasse das Pflegegutachten ─ ggf. mit einer Empfehlung für eine Erhöhung der Pflegestufe. Wenn die Pflegekasse dieser Empfehlung zustimmt, erhalten die pflegebedürftige Person bzw. die Angehörigen einen Bescheid über die geänderte Pflegestufe.

Widerspruch

Wann und wie kann ich einen Widerspruch einlegen?

Wenn die pflegebedürftige Person oder die Angehörigen mit dem Entscheid nicht einverstanden sind, kann Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Wird der Widerspruch abgewiesen, kann vor dem Sozialgericht der Klageweg einleitet werden.

Der Widerspruch muss begründet sein. Daher ist es sinnvoll, Einsicht in das Pflegegutachten zu nehmen.

Auf Wunsch steht Ihnen die Häusliche Pflege des St. Martinus-Krankenhauses auch hier helfend zu Seite.

Kombinationsleistung

Was ist eine Kombinationsleistung?

Die pflegebedürftige Person kann Sach- und Geldleistungen aus der Pflegeversicherung kombinieren. Wird die Sachleistung (eines ambulanten Pflegedienstes oder einer teilstationären Pflegeeinrichtung) nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann gleichzeitig ein entsprechend gemindertes Pflegegeld beansprucht werden. Der Pflegedienst oder eine teilstationäre Pflegeeinrichtung rechnen zuerst mit der Pflegeversicherung ab - und das Pflegegeld wird entsprechend gemindert.

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